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Anamnesebogen für Kinder und Jugendliche

Diese kostenlose Vorlage ist ein Anamnesebogen für Kinder und Jugendliche, den Eltern oder andere Sorgeberechtigte ausfüllen. Er fragt nach Schwangerschaft und Geburt, Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und Entwicklung, dazu nach Vorerkrankungen, Medikamenten, Allergien und Erkrankungen in der Familie. Er eignet sich für Kinderarztpraxen und für alle Praxen, die Kinder neu aufnehmen.

PDF, DIN A4, 6 Seiten20 AngabenStand

Was ist anders an einem Anamnesebogen für Kinder?

Bei Kindern beginnt die Vorgeschichte vor der Geburt. Schwangerschaftswoche, Geburtsgewicht und Besonderheiten in den ersten Lebenswochen können noch Jahre später wichtig sein. Dazu kommen Fragen, die es bei Erwachsenen nicht gibt: Welche Vorsorgeuntersuchung war die letzte, ist das Kind geimpft, entwickelt es sich so, wie die Eltern es erwarten?

Ein zweiter Unterschied: Den Bogen füllt nicht die Person aus, um die es geht. Deshalb fragt die Vorlage zuerst, wer die Angaben macht, wie diese Person erreichbar ist und wer sorgeberechtigt ist. Das braucht die Praxis spätestens dann, wenn vor einer Behandlung eine Einwilligung eingeholt werden muss. Ist das Kind nicht einwilligungsfähig, ist nach § 630d Abs. 1 Satz 2 BGB die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen.

Fragen nach Rauchen, Alkohol oder Schwangerschaft enthält die Vorlage nicht. Für Jugendliche, die solche Fragen selbst beantworten sollen, eignet sich ab einem gewissen Alter eher der allgemeine Anamnesebogen.

Was steht im Bogen?

Stammdaten

  • Vorname, Nachname und Geburtsdatum

Wer füllt den Bogen aus?

  • Ihr Name
  • Ihre Beziehung zum KindMutter · Vater · Andere sorgeberechtigte Person · Andere Person
  • Wer ist sorgeberechtigt?
  • Telefon, unter dem wir Sie erreichen
  • Kita, Schule oder Ausbildung

Anliegen

  • Weshalb kommen Sie mit Ihrem Kind zu uns?

Schwangerschaft und Geburt

  • In welcher Schwangerschaftswoche kam Ihr Kind zur Welt?
  • Geburtsgewicht in Gramm
  • Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft, bei der Geburt oder in den ersten Lebenswochen?

Vorsorge und Impfungen

  • Bitte mitbringen
  • Letzte Vorsorgeuntersuchung (z. B. U7)
  • Ist Ihr Kind geimpft?Ja, laut Impfpass vollständig · Teilweise · Nein · Weiß ich nicht

Entwicklung

  • Gibt es etwas, das Ihnen Sorgen macht?Sprache · Bewegung · Verhalten oder Konzentration · Schlaf · Essen oder Gewicht · Hören oder Sehen · Nein
  • Wenn ja: Was beobachten Sie?

Erkrankungen

  • Bekannte ErkrankungenNeurodermitis oder Ekzem · Asthma oder häufige Bronchitis · Häufige Mittelohrentzündungen · Fieberkrämpfe · Epilepsie · Herzfehler oder Herzgeräusch · Diabetes · Keine bekannt
  • Weitere Erkrankungen, Operationen oder Krankenhausaufenthalte (mit Jahr)

Medikamente und Allergien

  • Welche Medikamente bekommt Ihr Kind regelmäßig?
  • Bekannte AllergienMedikamente · Nahrungsmittel · Pollen oder Tierhaare · Insektenstiche · Keine bekannt
  • Welche genau, und wie äußert sich die Reaktion?

Erkrankungen in der Familie

  • Bei Eltern oder Geschwistern bekanntAllergien, Asthma oder Neurodermitis · Herzerkrankung in jungem Alter · Erbliche Erkrankung · Keine bekannt
  • Ergänzungen

Unterschrift

  • Ort, Datum und UnterschriftMit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe. Ändert sich etwas an der Gesundheit meines Kindes oder an den Kontaktdaten, sage ich der Praxis Bescheid.

Welche Angaben enthält die Vorlage?

Abschnitte des Anamnesebogens für Kinder
AbschnittWas gefragt wird
Wer füllt aus?Name und Beziehung zum Kind, Sorgerecht, Telefon, Kita oder Schule
AnliegenAnlass des Besuchs
Schwangerschaft und GeburtSchwangerschaftswoche, Geburtsgewicht, Besonderheiten
Vorsorge und ImpfungenLetzte Vorsorgeuntersuchung, Impfstatus, Hinweis auf Untersuchungsheft und Impfpass
EntwicklungSorgen bei Sprache, Bewegung, Verhalten, Schlaf, Essen, Hören oder Sehen
ErkrankungenHäufige Erkrankungen im Kindesalter zum Ankreuzen, Operationen und Krankenhausaufenthalte
Medikamente und AllergienRegelmäßige Medikamente, Allergien und die Art der Reaktion
FamilieAllergien, frühe Herzerkrankungen und erbliche Erkrankungen bei Eltern und Geschwistern

Die Impfungen selbst fragt der Bogen nicht einzeln ab. Das gelbe Kinderuntersuchungsheft und der Impfpass sind dafür die bessere Quelle. Ein Hinweis im Bogen bittet darum, beides zum Termin mitzubringen.

Warum fragt der Bogen nach der Entwicklung?

Eltern beobachten ihr Kind jeden Tag und merken oft früher als jede Untersuchung, wenn etwas anders ist: Das Kind spricht weniger als Gleichaltrige, stolpert häufiger, schläft schlecht oder isst kaum. Im Gespräch kommen solche Beobachtungen nicht immer zur Sprache, vor allem wenn der Anlass des Besuchs ein anderer ist, etwa ein Infekt.

Die Vorlage fragt deshalb offen nach Sorgen und bietet Bereiche zum Ankreuzen an, statt Meilensteine abzufragen. Ob eine Beobachtung auffällig ist, bewertet die Ärztin oder der Arzt, nicht der Bogen. Ein angekreuztes Feld ist ein Anlass, im Gespräch nachzufragen. Das Feld darunter gibt Eltern Raum, in eigenen Worten zu beschreiben, was sie sehen.

Ähnlich ist es mit Hören und Sehen. Eltern bemerken etwa, dass ihr Kind beim Fernsehen sehr nah sitzt oder auf Ansprache von hinten nicht reagiert. Solche Hinweise gehen im Trubel des Termins leicht verloren, wenn niemand danach fragt.

Wie setzen Sie den Bogen ein?

  1. Den Bogen bei der Terminvergabe für ein neues Kind mitgeben oder per Post schicken.
  2. Am Empfang Untersuchungsheft und Impfpass ansehen und die Angaben im Bogen ergänzen.
  3. Die Frage nach der Entwicklung im Gespräch aufgreifen, wenn etwas angekreuzt ist.
  4. Den Bogen in die Behandlungsakte übernehmen und bei Jugendlichen später durch den allgemeinen Bogen ersetzen.

Eltern füllen solche Bögen oft im Wartezimmer aus, mit einem unruhigen Kind auf dem Schoß. Einfacher ist es zu Hause in Ruhe: In med-forms bekommen Eltern den Bogen vor dem Termin als Link und füllen ihn am Smartphone aus. Mehr dazu auf der Seite Digitale Formulare für die Kinderarztpraxis.

Was sollten Sie vor dem Einsatz anpassen?

  • Praxisname oder Stempel oben eintragen.
  • Die Liste der Erkrankungen an Ihre Fachrichtung anpassen, etwa in der Kinderkardiologie oder Kinderorthopädie.
  • Bei Neugeborenen und Säuglingen Fragen zu Ernährung und Stillen ergänzen.
  • Für Jugendliche entscheiden, ab welchem Alter sie einen eigenen Bogen ausfüllen.
  • Den Hinweis auf Untersuchungsheft und Impfpass an Ihr Vorgehen bei der Aufnahme anpassen.

Quellen

Die Vorlage ist ein Muster. Passen Sie sie vor dem Einsatz an Ihre Praxis an. Sie gibt einen allgemeinen Rahmen und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall.

Digital statt Papier

Diese Vorlage in med-forms digital ausfüllen lassen.

Patient*innen füllen den Bogen vorab am eigenen Smartphone oder in der Praxis am Tablet aus und unterschreiben am Bildschirm. Ihr Team sieht den Eingang sofort, lesbar und vollständig, und übernimmt ihn als PDF oder per GDT in die Praxissoftware.

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