Anamnesebogen: Inhalt, Aufbau und kostenlose Vorlage

Die Anamnese ist der erste Schritt jeder Behandlung. Ein Teil davon lässt sich gut vorab schriftlich klären: Fragen, deren Antworten die Patientin oder der Patient kennt, die aber im Gespräch Zeit kosten oder leicht vergessen werden. Welche Medikamente werden genommen, in welcher Dosis? Gab es Operationen? Ist eine Allergie bekannt? Wer diese Angaben vor dem Termin vorliegen hat, kann das Gespräch auf das aktuelle Anliegen lenken.

Der Bogen hat außerdem eine dokumentarische Seite. Nach § 630f BGB gehört die Anamnese zu den Inhalten, die in der Behandlungsakte festzuhalten sind. Ein ausgefüllter und unterschriebener Bogen ist dafür eine gute Grundlage, aber kein Ersatz für die ärztliche Bewertung. Was im Gespräch ergänzt oder richtiggestellt wird, gehört ebenfalls in die Akte.

Für das Praxisteam bringt ein einheitlicher Bogen Ordnung in den Empfang: Jede neue Patientin und jeder neue Patient beantwortet dieselben Fragen, und niemand muss raten, was beim letzten Mal schon abgefragt wurde.

Die meisten allgemeinen Anamnesebögen bestehen aus denselben sieben Bausteinen. Wie ausführlich jeder davon ausfällt, hängt von der Fachrichtung ab.

1. Persönliche Angaben: Name und Geburtsdatum zur eindeutigen Zuordnung. Anschrift, Versicherung und Erreichbarkeit stehen meist im Aufnahmebogen und müssen hier nicht wiederholt werden.
2. Aktuelles Anliegen: Was führt die Person in die Praxis, seit wann bestehen die Beschwerden, wie stark sind sie, wurden sie schon untersucht oder behandelt?
3. Vorerkrankungen: bekannte chronische Erkrankungen zum Ankreuzen, dazu ein Feld für Ergänzungen, außerdem Operationen und Krankenhausaufenthalte mit Jahr.
4. Medikamente: alles, was regelmäßig eingenommen wird, mit Dosierung, auch rezeptfreie Präparate und Nahrungsergänzungsmittel. Blutverdünner verdienen eine eigene Frage.
5. Allergien und Unverträglichkeiten: gegen Medikamente, Pflaster oder Latex, Nahrungsmittel, Kontrastmittel, jeweils mit der Art der Reaktion.
6. Erkrankungen in der Familie: bei Eltern und Geschwistern, etwa Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes oder Krebserkrankungen.
7. Lebensweise: Rauchen, Alkohol, Größe und Gewicht und, bei Patientinnen, eine mögliche Schwangerschaft.

Am Ende steht eine kurze Bestätigung, dass die Angaben nach bestem Wissen gemacht wurden, mit Datum und Unterschrift. Vorgeschrieben ist die Unterschrift für einen Anamnesebogen nicht. Sie hält aber fest, wer die Angaben gemacht hat und wann.

Ein guter Bogen führt vom Einfachen zum Persönlichen. Wer mit dem aktuellen Anliegen beginnt, beantwortet die Frage, wegen der er gekommen ist, und ist danach eher bereit, auch Vorerkrankungen, Familie und Lebensweise auszufüllen. Fragen zu Alkohol, psychischen Erkrankungen oder Infektionen stehen besser weiter hinten als auf der ersten Seite.

Ankreuzfelder eignen sich für alles, was sich in wenigen festen Antworten fassen lässt: bekannte Erkrankungen, Allergiegruppen, Rauchen ja oder nein. Sie sind schnell ausgefüllt und schnell gelesen. Freitext braucht es dort, wo Einzelheiten zählen: bei Medikamenten mit Dosierung, bei Operationen mit Jahr, bei der Art einer allergischen Reaktion. Ein Bogen nur aus Freitext wird unvollständig ausgefüllt, ein Bogen nur aus Kästchen verliert genau die Details, die im Gespräch fehlen.

Die Sprache sollte die der Patientinnen und Patienten sein. „Bluthochdruck“ statt „arterielle Hypertonie“, „Blutverdünner“ statt „Antikoagulanzien“. Jede Frage fragt nach genau einer Sache. „Haben Sie Herz- oder Lungenerkrankungen?“ lässt offen, worauf sich ein Kreuz bezieht.

Und schließlich die Länge: Was niemand in der Praxis auswertet, gehört nicht in den Bogen. Eine feste Seitenzahl gibt es nicht. Ein allgemeiner Bogen sollte sich in wenigen Minuten ausfüllen lassen. Großzügige Schreibfelder dürfen ihn dabei ruhig etwas länger machen, das ist besser als zu enge Felder. Jede überflüssige Frage dagegen kostet Aufmerksamkeit, die bei den wichtigen fehlt.

Ein allgemeiner Anamnesebogen deckt die Grundfragen ab und passt für Hausarztpraxen und viele Facharztpraxen. Je spezieller die Fachrichtung, desto eher braucht es einen eigenen Abschnitt mit Zusatzfragen. Die folgende Übersicht zeigt typische Ergänzungen. Sie ist eine Orientierung und ersetzt nicht die fachliche Entscheidung der Praxis.

Sinnvoll ist es, mit einem allgemeinen Bogen zu beginnen und ihn um einen fachspezifischen Abschnitt zu ergänzen, statt für jede Situation einen neuen Bogen zu entwerfen. Bei digitalen Formularen lassen sich solche Zusatzfragen auch nur dann einblenden, wenn sie zutreffen, etwa die Frage nach der Dosis erst, wenn Blutverdünner angekreuzt wurde.

Ergänzend zur Grundanamnese setzen viele Fachbereiche auf validierte klinische Scores (wie den PHQ-9 bei depressiven Verstimmungen, Roland-Morris oder Oswestry bei Rückenschmerzen, den IPSS in der Urologie oder den Asthma-Kontrolltest ACT). Digital erhoben sparen diese standardisierten Fragebögen das manuelle Auszählen im Sprechzimmer. Einen Überblick über gängige Assessment-Instrumente bieten die 21 kostenlosen klinischen Score-Rechner auf med-forms, die Patientinnen und Patienten auch zur Vorbereitung auf den Termin nutzen können.

1. Zu kleine Schreibfelder: Wer drei Medikamente mit Dosierung auf eine Zeile schreiben muss, lässt die Dosierung weg.
2. Doppelte Fragen: Was schon im Aufnahmebogen steht, wird ein zweites Mal ungenau oder gar nicht beantwortet.
3. Fachsprache: Begriffe, die nur das Praxisteam versteht, führen zu leeren Feldern oder falschen Kreuzen.
4. Keine Möglichkeit für „Nein“ oder „Keine bekannt“: Ein leeres Feld kann dann „nein“, „weiß nicht“ oder „übersehen“ heißen.
5. Veraltete Fassungen im Umlauf: Wenn am Empfang drei Versionen eines Bogens liegen, weiß später niemand mehr, welche Frage gestellt wurde.
6. Keine Wiedervorlage: Ein Bogen von vor fünf Jahren sagt wenig über die heutige Medikation.

Angaben im Anamnesebogen sind Gesundheitsdaten und gehören damit zu den besonders geschützten Daten nach Art. 9 DSGVO. Für die Behandlung selbst braucht die Praxis dafür keine gesonderte Einwilligung: Die Verarbeitung zur medizinischen Versorgung erlaubt Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO. Die Bedingung, dass sie durch Personen erfolgt, die der Schweigepflicht unterliegen, steht in Art. 9 Abs. 3 DSGVO und in § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG. Eine Einwilligung wird erst nötig, wenn die Daten für andere Zwecke genutzt oder ohne gesetzliche Grundlage an Dritte weitergegeben werden sollen. Die Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung oder gesetzliche Meldepflichten gehören nicht dazu, sie haben eine eigene Rechtsgrundlage.

Im Alltag zählen vor allem die praktischen Fragen. Ausgefüllte Bögen gehören nicht offen auf den Empfangstresen. Wer Papierbögen einscannt und das Original danach vernichten möchte, sollte dafür ein festgelegtes, dokumentiertes Scanverfahren haben, etwa nach der Technischen Richtlinie TR-RESISCAN des BSI. Ohne ein solches Verfahren kann der Scan als Beweismittel weniger wiegen als das Original. Die Behandlungsakte ist nach § 630f Abs. 3 BGB zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit andere Vorschriften keine andere Frist vorsehen. Und wer Bögen digital ausfüllen lässt, braucht mit dem Anbieter einen Vertrag zur Auftragsverarbeitung nach Art. 28 DSGVO und muss ihn zusätzlich zur Geheimhaltung verpflichten. Fehlt diese Verpflichtung und gibt der Dienstleister etwas preis, macht sich nach § 203 Abs. 4 Satz 2 Nr. 1 StGB auch die Praxis strafbar.

Die ärztliche Schweigepflicht nach § 203 StGB gilt für den Bogen genauso wie für das Gespräch. Das betrifft auch die Frage, wer im Team ihn einsehen darf.

Eine feste Frist gibt es nicht. Bewährt hat sich, bei jedem neuen Behandlungsanlass und spätestens nach ein bis zwei Jahren nachzufragen, ob sich etwas geändert hat. Dafür muss nicht der ganze Bogen neu ausgefüllt werden. Bei Folgeterminen reicht oft ein kurzer Abschnitt: Gibt es neue Medikamente, neue Diagnosen, neue Allergien? Wer eine Änderung meldet, beantwortet dann nur den betreffenden Teil ausführlich.

Beides funktioniert. Der Unterschied liegt darin, wann der Bogen ausgefüllt wird und was danach mit ihm passiert. Die folgende Gegenüberstellung zeigt die wichtigsten Punkte.

Viele Praxen gehen den Weg in zwei Schritten: Sie verschicken den Bogen vor dem Termin als Link und halten für alle, die das nicht genutzt haben, ein Tablet oder einen Ausdruck am Empfang bereit. Wie das mit med-forms aussieht, zeigt die Seite Anamnesebogen online. Was das für Ihre Praxis an Zeit spart, können Sie im Entlastungsrechner mit eigenen Zahlen durchrechnen.

Unsere Vorlage enthält die sieben Bausteine aus diesem Ratgeber in einer allgemeinen Fassung für Haus- und Facharztpraxen. Oben ist Platz für den Namen oder Stempel Ihrer Praxis. Sie können den Bogen ausdrucken und sofort verwenden. Prüfen Sie vorher, ob die Fragen zu Ihrer Fachrichtung passen, und ergänzen Sie bei Bedarf einen eigenen Abschnitt.

Wenn Sie den Bogen später digital nutzen möchten: In med-forms ist ein Anamnesebogen als Startformular bereits angelegt. Sie passen ihn im Formular-Baukasten an, statt ihn neu abzutippen.